Психические и поведенческие растройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром зависимости от алкоголя

Диагноз СЗ может быть установлен при наличии 3 или более из нижеперечисленных признаков, возникавших в течение определенного времени на протяжении года.

1. сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему алкоголю;
2. сниженная способность контролировать прием алкоголя;
3. абстинентный синдром;
4. повышение толерантности к эффектам алкоголя;
5. поглощенность употреблением алкоголя;
6. продолжающееся употребление алкоголя вопреки явным признакам вредных последствий.

Жалобы могут отсутствовать, поэтому врачу необходимо целенаправленно выяснить количество, частоту, характер, типичные условия и обстоятельства употребления алкоголя, а также субъективно воспринимаемые преимущества и/ или негативные последствия, связанные с приемом алкоголя.

Данные физикального обследования не являются специфическими при СЗА. Рекомендуется у всех пациентов с диагнозом СЗА с целью оценки динамики состояния пациента и безопасности проводимой терапии обследовать соматическое и неврологическое состояние.

Соматическое и неврологичекое обследованя проводятся до начала терапии и в процессе проводимого лечения.

Исследуют непрямые биомаркеры, которые повышаются либо в ответ на длительное систематическое и/или чрезмерное употребление алкоголя (карбогидрат-дефицитный трансферрин (CDT), средний объем одного эритроцита (MCV)), либо отражают повреждения органов-мишеней в результате хронического употребления высоких доз алкоголя (гамма-глютамилтрансфераза (гамма-ГТ), аспартат-аминотрансфераза (АсАТ),аланинаминотрансфераза (АлАТ).

Для подтверждения состояния ремиссии определяют качественное и количественное определение CDT в сыворотке крови методом капиллярного электрофореза.

При оценке лабораторных данных важно учитывать наличие сопутствующих заболеваний или прием лекарств, которые могут влиять на уровень биомаркеров.

Рекомендуется проведение общелабораторных методов исследования.

ЭКГ (Рекомендуется до начала лечения для исключения острой сопутствующей патологии и оценки безопасности терапии выполнить регистрацию электрокардиограммы с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данных).

Патопсихологическое-экспериментальное психологическое (психодиагностическое) исследование.

Медикаментозная терапия

Специфические лекарственные средства:

1. дисульфирам
2. цианамид
3. налтрексон
4. налмефен

Другие лекарственные средства.

Препараты группы «Антидепрессанты»:

1. при наличии у взрослых пациентов тревожных и депрессивных расстройств используют: флуоксетин (от 20 до 40 мг/сутки в утренние часы); циталопрам (от 20 до 40 мг/сутки); сертралин (200 мг/сутки); флувоксамин (от 50 до 200 мг в сутки 1-2 раза в вечернее время);
2. при наличии у взрослых пациентов депрессивных расстройств в структуре ПВА используются вечером перед сном и другие антидепрессанты: миртазапин ( 30 мг/сутки0; тразодон (50-150 мг/ сутки). Длительность приема препаратов не менее 1 месяца);
3. при наличии у взрослых пациентов с СЗА коморбидных аффективных расстройств используют: пароксетин (10-50 мг/ сутки); эсциталопрам (10-20 мг/ сутки); тразодон ( 75-150 мг/сутки) ; миртазапин (15-45 мг /сутки); амитриптилин ( 75-200 мг/ сутки0; миансерин (60-90 мг/ сутки)).

Препараты группы «Противоэпилептические препараты»:

1. с целью коррекции аффективных расстройств (внутренней напряженности, раздражительности, дисфории, ангедонии используют: карбамазепин (от 600-800 мг/ сутки); окскарбазепин (от 600-900 мг/сутки до 1500-1800 мг/сутки); вальпроевая кислота (450-900 мг/сутки); ламотриджин (от 200 до 300 мг/ сутки);
2. показана эффективность висследованиях на взрослой популяции габапентина (600, 900 или 1800 мг/сутки) и топирамата (75-300 мг/сутки) , хотя их использование при лечении СЗА до настоящего времени дискутабельно.

Препараты группы «Антипсихотические средства»:

1. при присутствии у взрослых пациентов в клинической картине беспокойства, психомоторного возбуждении, ажитации, расстройства сна, ажитированной тревоги, агрессии, гиперактивности используют: галоперидол (1,5-20 мг/сутки 2-3 раза в день внутрь или в/м); зуклопентиксол (25-100 мг/сутки 1-2 раза в день внутрь ли 50-150 мг/сути однократно в/м); хлорпротиксен (15-150 мг/сутки внутрь на 2 или 3 приема); хлорпромазин (25-100 мг/сутки внутрь на 2-4 приема или однократно в/м); рисперидон (2-4 мг/сутки внутрь на 1-2 приема);
2. при преобладании в клинической картине у взрослых пациентов психомоторного возбуждения, ажитации, тревоги, стойкой бессонницы, используют левомепромазин (25-200 мг/сутки 1-3 раза в день внутрь или однократно в/м); кветиапин (25-50-200 мг/сутки внутрь);
3. при присутствии у взрослых пациентов в клинической картине патологичечских мотиваций, кататимных образований, установочных форм поведения, свехценных суждений о «пользе алкоголя» используют перфеназин (8-30 мг/сутки внутрь на 2-4 приема; трифлуоперазин (10-15 мг/сутки внутрь));
4. при наличии у взрослых пациентов неврозоподобных нарушений, нарушениях поведения, связанных с эксплозивностью, истеричностью, эмоциональной расторможенностью используют тиоридазин (начиная с 50-150 мг в сутки);
5. при тревожных состояниях, психомоторном возбуждении, агрессивном или опасном импульсивном поведении в качестве дополнительного препарата для краткосрочного лечения у взрослых пациентов используют перициазин (10-30 мг/сутки внутрь);
6. при тревожно-депрессивных состояниях, беспокойстве, возбуждении и других симптомах и признаках, относящихся к эмоциональному состоянию, нарушению сна, неврозах и неврозоподобных состояниях с ипохондрическми. Вегетативными, сенестопатическими, фобическими расстройствами у взрослых пациентов используют алимемазин (для вегетостабилизирующего эффекта -15-60 мг/сутки; для анксиоллитического эффекта – 20-60 мг/сутки; для достижения снотворного эффекта – 5-10 мг/сутки).

Всем пациентам моложе 18 лет рекомендуется использовать медикаментозное лечение, соответствующее таковому для взрослого населения, при наличии показаний, отсутствии противопоказаний в соответствии с инструкцией с учетом коррекции доз ЛС, основанных на возрастных особенностях метаболизма, влияющих на фармакокинетику и фармакодинамику препаратов.

Рекомендуется пациентам моложе 18 лет с диагнозом СЗА и резидуальной органическойцеребральной недостаточностью назначение карбамазепина, вальпроевой кислоты.

Всем пациентам с диагнозом СЗА рекомендуется проводить симптоматическое лечение в соответствии с медицинскими показаниями.

Психотерапия

Психотерапия рекомендуется всем пациентам с диагнозом СЗА:

1. личностно-ориентированная психотерапия;
2. мотивационная психотерапия;
3. когнитивно-поведенческая психотерапия;

Применяют противорецидивные тренинги, терапия ситуационного контроля, формирование навыков эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом; различные виды семейной психотерапии.

Оценка эффективности и безопасности лечения

Основными критериями оценки являются:

• критерий эффективности медикаментозного лечения: стабилизация психофизического состояния больного;
• критерий эффективности психотерапевтического лечения: отказ от приема алкоголя; формирование терапевтической ремиссии;комплаенс к фармакотерапии; удержание пациента в лечебной программе (в томчисле- реабилитационной), улучшение качества жизни; удовлетворенность пациента решением поставленных проблем; согласие пациента на продолжение лечения;
• критерии оценки качества специализированной медицинской помощи: выполнение полного перечня утвержденных манипуляций и мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи;
• критерии безопасности медикаментозной терапии: частота возникновения и развития неблагоприятных побочных реакций.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение

Рекомендуется всех пациентов с диагнозом СЗ от ПАВ включать в лечебно-реабилитационные программы с целью формирования и стабилизации ремиссии.

Профилактика и диспансерное наблюдение

При сформированном СЗА наиболее важное значение приобретает третичная (модификационная) профилактика.

Диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением ПАВ.

Организация оказания медицинской помощи

Терапия СЗА может осуществляться в стационарных (в т.ч. в условиях дневного стационара) и амбулаторных условиях. Между стационарным и амбулаторным звеном наркологической помощи существует преемственность.

Рекомендуется при обращении пациента с СЗ от ПАВ в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи выполнить осмотр врачом-психиатром- наркологом первичный.

Стационарный курс лечения продолжается до стабилизации психофизического состояния пациента и составляет, в среднем, 14-21 суток. Длительность амбулаторного лечения и наблюдения определяется порядком оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» и порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением ПАВ

Показания для госпитализации:

1. обострение влечения к алкоголю и/или иных психопатологических расстройств после купирования ААС;
2. необходимость проведения специальных методов исследования для осуществления дифференциальной диагностики;
3. отсутствие клинического эффекта от проводимой терапии СЗА в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара.

Показания для амбулаторного лечения:

Показанием для оказания наркологической помощи в амбулаторных условиях является обострение влечения к алкоголю и/или иных психопатологических расстройств без предшествующего срыва ремиссии.

Показания для выписки

Показанием для выписки из стационарного отделения является устранение психопатологических и соматоневрологических нарушений.

Направление на реабилитацию

Все пациенты с диагнозом СЗА, получившие стационарную и/или амбулаторную наркологическую помощь, направляются на дальнейшую реабилитацию с целью стабилизации ремиссии.

Оптимальный алгоритм движения пациентов в процессе осуществления последовательных этапов реабилитации:

• Лечение психических и поведенческих расстройств вследствие употребления алкоголя: отделение неотложной наркологической помощи или наркологическое отделение наркологической больницы (диспансера);
• Реабилитация в стационарных условиях: отделение медицинской реабилитации наркологической больницы (диспансера) или реабилитационный наркологический центр;
• Реабилитация в амбулаторных условиях: отделение медицинской реабилитации (дневной наркологический стационар или наркологическое отделение наркологического диспансера (больницы));
• Диспансерное наблюдение участкового врача-психиатра-нарколога.