Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ [алкоголя, опиоидов, каннабиноидов, седативных и снотворных веществ, кокаина, других стимуляторов (кроме кофеина), летучих растворителей, никотина, галлюциногенов и нескольких психоактивных веществ]. Острая интоксикация

При ОИ, вызванной употреблением алкоголя (F10.0хх) средней степени тяжести (F10.0х2) оценивают признаки:

1. запах алкоголя;
2. тошнота и рвота;
3. гиперемия кожных покровов;
4. мидриаз;
5. нистагм;
6. нарушение аккомодации;
7. гиперемия лица;
8. инъецированность склер;
9. тахикардия;
10. артериальная гипертензия;
11. нарушение речи, походки, координации движений;
12. быстрая смена настроения, часто дисфория;
13. снижение болевой чувствительности;
14. психомоторное возбуждение или торможение;
15. концентрация алкоголя в крови 1,5–3 г/л.

тяжелой степени (F10.0х3) оценивают признаки:

1. запах алкоголя;
2. тошнота и рвота;
3. бледность кожных покровов;
4. непроизвольное мочеиспускание;
5. неспособность стоять и совершать целенаправленные действия;
6. нарушение речевого контакта (краткие, часто бессмысленные высказывания или звуки);
7. сужение и слабая реакция зрачков на свет;
8. угнетение сухожильных и снижение корнеальных рефлексов;
9. спонтанный нистагм;
10. снижение болевой чувствительности;
11. изменение ЧСС (брадикардия или тахикардия), возможны нарушения ритма сердца;
12. артериальная гипотензия;
13. оглушение, сопор или кома;
14. концентрация алкоголя в крови 3-5 г/л.

При патологическом алкогольном опьянении (F10.07) оценивают признаки:

1. внезапное изменение психического состояния после приема небольшого количества алкоголя;
2. психомоторное возбуждение;
3. резкая смена аффекта (тревога, страх, ярость);
4. нарушение поведения (бегство, агрессия);
5. сумеречное помрачение сознания;
6. полная, реже частичная амнезия произошедших событий после продолжительного сна.

При ОИ, вызванной употреблением опиоидов (F11.0хх) средней степени тяжести (F11.0х2), оценивают признаки:

1. миоз, отсутствие реакции зрачков на свет;
2. бледность кожных покровов;
3. зуд кожи лица, особенно кончика носа, и верхней половины туловища;
4. вялая мимика;
5. замедленная речь, с большими паузами;
6. брадипноэ;
7. брадикардия;
8. артериальная гипотензия;
9. снижение перистальтики;
10. дизартрия;
11. снижение болевой чувствительности;
12. благодушие или эйфория;
13. психомоторная заторможенность.

тяжелой степени (F11.0х3), оценивают признаки:

1. миоз или мидриаз, отсутствие реакции зрачков на свет;
2. бледность кожных покровов;
3. брадипноэ;
4. брадикардия;
5. артериальная гипотензия;
6. снижение или отсутствие перистальтики;
7. гипорефлексия;
8. отсутствие болевой чувствительности;
9. дизартрия;
10. оглушение, сопор или кома.

При ОИ, вызванной употреблением каннабиноидов (F12.0хх) средней степени тяжести (F12.0х2), оценивают признаки:

1. запах конопли, жженых листьев;
2. мидриаз;
3. инъецированность склер;
4. сухость во рту;
5. усиление аппетита;
6. изменение ЧСС (брадикардия или тахикардия);
7. изменение АД (гипотензия или гипертензия);
8. аффективные нарушения (эйфория, страх, дисфория);
9. психомоторное возбуждение или заторможенность.

тяжелой степени (F12.0х3), оценивают признаки:

1. запах конопли, жженых листьев;
2. тошнота, рвота;
3. мидриаз;
4. инъецированность склер;
5. снижение болевой чувствительности;
6. изменение ЧСС (брадикардия или тахикардия), возможны нарушения ритма сердца;
7. изменение АД (гипотензия или гипертензия);
8. судороги;
9. аффективные нарушения (эйфория, страх, дисфория);
10. преходящие психотические нарушения (иллюзии и галлюцинации, бредовые идеи, явления дереализации и деперсонализации);
11. психомоторное возбуждение или заторможенность.

При ОИ, вызванной употреблением седативных и снотворных средств (F13.0хх), средней степени тяжести (F13.0х2), оценивают признаки:

1. мидриаз или миоз;
2. нистагм;
3. нарушение аккомодации;
4. бледность кожных покровов;
5. заторможенная мимика лица;
6. нарушение речи, походки, координации движений;
7. снижение сухожильных и корнеальных рефлексов;
8. снижение болевой чувствительности;
9. изменение ЧСС (брадикардия или тахикардия);
10. артериальная гипотензия;
11. редкое, поверхностное дыхание;
12. аффективные нарушения (эйфория или дисфория);
13. оглушение;
14. психомоторное возбуждение или заторможенность.

тяжелой степени (F13.0х3), оценивают признаки:

1. миоз или мидриаз, слабая реакция зрачков на свет;
2. спонтанный нистагм
3. нарушение аккомодации;
4. бледный или землистый цвет, сальность кожных покровов;
5. отсутствие мимики;
6. неспособность стоять и совершать целенаправленные действия;
7. нарушение речевого контакта (бормотание или отдельные звуки);
8. угнетение или отсутствие сухожильных и корнеальных рефлексов;
9. снижение болевой чувствительности;
10. изменение ЧСС (брадикардия или тахикардия);
11. артериальная гипотензия;
12. возможно непроизвольное мочеиспускание;
13. редкое, поверхностное дыхание;
14. оглушение, сопор или кома.

При ОИ, вызванной употреблением кокаина (F14.0хх) средней степени тяжести (F14.0х2), оценивают признаки:

1. мидриаз;
2. бледность кожных покровов;
3. артериальная гипертензия;
4. тахикардия;
5. повышение сухожильных рефлексов;
6. аффективные нарушения (эйфория или дисфория);
7. воинственность, грандиозность;
8. бессонница;
9. снижение аппетита;
10. психомоторная ажитация.

тяжелой степени (F14.0х3), оценивают признаки:

1. мидриаз;
2. бледность кожных покровов;
3. тошнота, рвота;
4. изменения АД (артериальная гипертензия, возможна гипотензия);
5. выраженная тахикардия, возможна тахиаритмия;
6. повышение сухожильных рефлексов;
7. преходящие психотические нарушения (иллюзии и галлюцинации, бредовые идеи);
8. возможны судороги;
9. психомоторная ажитация, иногда заторможенность.

При ОИ, вызванной употреблением других психостимуляторов, включая кофеин (F15.0хх) средней степени тяжести (F15.0х2) оценивают признаки:

1. мидриаз;
2. бледность кожных покровов;
3. артериальная гипертензия;
4. тахикардия;
5. повышение сухожильных рефлексов;
6. аффективные нарушения (эйфория, гипомания, дисфория);
7. бессонница;
8. cнижение аппетита;
9. повышение температуры тела;
10. психомоторная ажитация;
11. бредоподобные идеи собственного могущества.

тяжелой степени (F15.0х3) оценивают признаки:

1. мидриаз;
2. бледность кожных покровов;
3. гипертермия;
4. изменения АД (артериальная гипертензия, реже гипотензия);
5. тахикардия, возможна тахиаритмия;
6. повышение сухожильных рефлексов;
7. преходящие психотические нарушения (иллюзии и галлюцинации, бредовые идеи);
8. мышечные спазмы, судороги;
9. психомоторная ажитация, иногда заторможенность.

ОИ, вызванная употреблением галлюциногенов (F16.0х)

Поскольку интоксикационные эффекты галлюциногенов определяются психотическими нарушениями, состояние пациента всегда необходимо определять, как тяжелое и оценивают признаки:

1. мидриаз;
2. нистагм;
3. нарушения координации;
4. артериальная гипертензия;
5. тахикардия;
6. нарушения сознания по типу делирия при ОИ препаратами с холинолитическим действием;
7. нарушения сознания по онейроидному типу при ОИ психодизлептиками;
8. слуховые, зрительные или тактильные иллюзии, или галлюцинации;
9. деперсонализация;
10. дереализация;
11. бредовые идеи;
12. психомоторное возбуждение или заторможенность.

При ОИ, вызванной употреблением никотина (F17.0xх) средней степени тяжести (F17.0x2) оценивают признаки:

1. тошнота или рвота;
2. гиперсаливация;
3. боль в области живота;
4. потливость;
5. бледность кожных покровов;
6. тахикардия, возможна тахиаритмия;
7. артериальная гипертензия;
8. бессонница.

тяжелой степени тяжести (F17.0x3) оценивают признаки:

1. тошнота или рвота;
2. нистагм;
3. резкая бледность кожных покровов;
4. нарушение речи, походки, координации движений;
5. брадикардия, возможна брадиаритмия;
6. артериальная гипотензия;
7. брадипноэ.

ОИ, вызванная употреблением летучих растворителей (F18.0х).

Интоксикационные эффекты летучих растворителей, как правило, определяются психотическими нарушениями и имеют высокий риск развития тяжелых осложнений (острая энцефалопатия, острая почечная или печеночная недостаточность), состояние пациента всегда необходимо определять, как тяжелое и оценивать признаки:

1. «химический» запах;
2. мидриаз;
3. нистагм;
4. нарушение аккомодации;
5. бледность или цианоз (при употреблении нитритов);
6. тошнота, рвота;
7. гиперсаливация;
8. нарушение речи, походки, координации движений;
9. тахикардия;
10. аффективные нарушения (эйфория, страх, дисфория);
11. возможны оглушение или сопор;
12. преходящие психотические нарушения (иллюзии и галлюцинации, чаще зрительные, реже слуховые и тактильные, метаморфопсии, деперсонализация);
13. психомоторное возбуждение или заторможенность.

ОИ, вызванная одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ (F19.0хх).

Рекомендуется использовать данный диагноз в случаях, когда клиническая картина ОИ обусловлена недавним приемом пациентом других ПАВ, не относящихся к перечисленным выше, или нескольких ПАВ, когда неясно какое вещество является основным.

Жалобы могут отсутствовать.

Жалобы пациента при ОИ зависят от вида и дозы ПАВ и определяются либо его основными фармакологическими, либо побочными эффектами, либо связаны с возникшими осложнениями ОИ.

При тяжелой степени ОИ жалобы, как правило, собрать невозможно из-за затруднений или невозможности контакта с пациентом.

При наличии контакта рекомендуется расспросить пациента и\или, при наличии, сопровождающих лиц о приеме ПАВ пациентом незадолго до того, как изменилось его состояние, и о приеме каких-либо ПАВ в прошлом, с целью подтверждения диагноза.

Общий осмотр:

1. внешний вид и поведение пациента;
2. наличие свежих следов от инъекций;
3. наличие и характеристика запаха, исходящего от пациента с целью вероятной идентификации ПАВ, вызвавшего ОИ.

У всех пациентов с диагнозом ОИ ПАВ с целью оценки динамики состояния пациента и безопасности проводимой терапии рекомендуется обследовать соматическое и неврологическое состояние.

Для определения уровня возбуждения\седации и оценки тяжести состояния пациента используют шкалу RASS.

• иммунохимический анализ (далее - ИХА)
• газовая хроматография (далее - ГХ), масс- спектрометрия (далее - МС) или
• высокоэффективная жидкостная хроматография (далее – ВЭЖХ).

При подозрении на ОИ рекомендуется проводить определение ПАВ:

Скрининг

1. при подозрении на ОИ, вызванной употреблением ПАВ, используют качественное определение одной или нескольких групп ПАВ, в том числе наркотических средств и психотропных веществ в моче или слюне методом ИХА
2. при подозрении на ОИ, вызванной употреблением алкоголя, проведение экспресс-диагностики концентрации алкоголя в выдыхаемом воздухе с помощью алкометра.

Подтверждения диагноза

1. при подозрении на ОИ, вызванную употреблением любого ПАВ, проведение химико-токсикологического исследования биологических сред (слюны, крови, мочи, желудочного содержимого) с использованием методов ГХ и МС или ВЭЖХ.

Рекомендуется проведение общелабораторных методов исследования.

Рекомендуется у всех пациентов, с ОИ вследствие употребления ПАВ тяжелой степени, проведение анализа крови биохимического на содержание калия и натрия.

Рекомендуется у всех пациентов, с ОИ вследствие употребления ПАВ тяжелой степени, проведение исследования кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови: рН, рСО2, рО2, HCO3, BE.

ЭКГ (Рекомендуется до начала лечения для исключения острой сопутствующей патологии и оценки безопасности терапии выполнить регистрацию электрокардиограммы с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данных).

Мониторинг частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), сатурации крови (СК).

Контроль диуреза при ОИ тяжелой степени и при уровне седации по шкале RASS менее – 3.

Консультация специалистов различного профиля (терапевт; невролог; анестезиолог-реаниматолог). При наличии показаний, профильными специалистами назначаются: Рентгенологическое исследование, УЗИ, КТ, МРТ.

Состояния ОИ легкой степени тяжести специфической терапии не требуют.

Состояния ОИ средней степени тяжести могут проявляться расстройствами поведения, которые может потребоваться фиксация пациента в функциональной кровати (при уровне возбуждения более + 1 по шкале RASS) и/или назначения психофармакотерапии.

Состояния ОИ тяжелой степени требуют оказания неотложной медицинской помощи:

1. При употреблении ПАВ в течение последнего часа - проведение катетеризации для промывания желудка с последующим введением через катетер суспензии препаратов группы «Адсорбирующие кишечные препараты» с целью детоксикации;
2. При уровне седации по шкале RASS менее – 3 баллов проведение катетеризации мочевого пузыря с гигиенической целью контролем диуреза;
3. Катетеризация кубитальной или другой периферической вены с целью проведения инфузионной терапии;
4. Очищение ротовой полости и глотки от слизи, инородных тел, рвотных масс, проведение ИВЛ по показаниям и немедленный перевод пациента в отделение реанимации.

Медикаментозная терапия

Терапия психомоторного возбуждения, судорожного припадка (в случае его возникновения):

1. назначение препарата из группы «Анксиолитики» в\в или в\м (рекомендуемый препарат – Диазепам в виде 0.5% р-ра);
2. при неэффективности анксиолитика, назначение препарата группы «Антипсихотические средства» в\в или в\м (рекомендуемый препарат – Галоперидол в виде 0.5% р-ра).

Терапия, при возникновении судорожного припадка

1. Диазепам в\в;
2. при сохранении судорожных припадков после введения Диазепама (эпилептическом статусе) назначают Тиопентала натрия в\в в виде 1% р-ра (препарат выбора: Пропофол в\в).

Инфузионная терапия

Рекомендуется пациентам с ОИ вследствие употребления ПАВ тяжелой степени проведение инфузионной терапии препаратами группы «растворы, влияющие на водно-электролитный баланс» с целью детоксикации методом форсированного диуреза и коррекции водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса.

Терапия недостаточности диуреза

1. Фуросемид в\в 20-40 мг\сут.

Назначение специфических антидотов

1. при ОИ тяжелой степени, вызванной употреблением опиоидов - Налоксон; (не рекомендуется пациентам с отчетливыми признаками гипоксии)
2. при ОИ тяжелой степени, вызванной употреблением бензодиазепинов - Флумазенил;
3. при ОИ средней и тяжелой степени, вызванной употреблением aлкоголя - Метадоксин;
4. При ОИ ПАВ с холинолитическим действием (холиноблокаторами), осложненном развитием делирия - Галантамин.

Для лечения гипоксии при ОИ вследствие употребления ПАВ тяжелой степени, используется симптоматическая терапия: назначение препаратов янтарной кислоты, входящих в группы «Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс», «Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы», «Антиоксидантные средства» и кислородных ингаляций.

Всем пациентам моложе 18 лет рекомендуется использовать медикаментозное лечение, соответствующее таковому для взрослого населения, при наличии показаний, отсутствии противопоказаний в соответствии с инструкцией с учетом коррекции доз ЛС, основанных на возрастных особенностях метаболизма, влияющих на фармакокинетику и фармакодинамику препаратов.

Психотерапия

Семейная психотерапия рекомендуется родственникам пациентов с диагнозом ОИ вследствие употребления ПАВ.

Оценка эффективности и безопасности лечения

Основными критериями оценки являются:

• критерий эффективности медикаментозного лечения: стабилизация психофизического состояния больного;
• критерии оценки качества специализированной медицинской помощи: выполнение полного перечня утвержденных манипуляций и мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение

Специфических реабилитационных мероприятий в рамках ОИ ПАВ не проводится. Реабилитация ориентирована на восстановление нарушенных вследствие интоксикации соматовегетативных и психических функций.

Профилактика и диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением ПАВ (Приказ 1034н и Приказ 573н).

Рекомендуется включать пациентов, употребляющих ПАВ с вредными последствиями, в программы вторичной профилактики наркологических заболеваний с целью предотвращения формирования синдрома зависимости от психоактивных веществ.

Рекомендуется включать семьи пациентов, включая несовершеннолетних детей, в программы профилактики наркологических заболеваний с целью предотвращения формирования пагубного употребления и синдрома зависимости от психоактивных веществ.

Организация оказания медицинской помощи

Рекомендуется при обращении пациента с ОИ ПАВ в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи выполнить осмотр врачом-психиатром- наркологом и\или врачом анестезиологом–реаниматологом не позднее 30 минут от момента поступления в стационар.

Показания для госпитализации:

при ОИ ПАВ средней степени тяжести, не осложненной грубыми поведенческими расстройствами - госпитализация в наркологическое отделение;

при ОИ ПАВ средней степени тяжести, осложненной грубыми поведенческими расстройствами и с ОИ ПАВ тяжелой степени - госпитализация в отделение неотложной наркологической помощи;

по экстренным показаниям в реанимационное отделение госпитализируются пациенты с сопутствующими жизнеугрожающими состояниями:

1. с ОИ ПАВ средней или тяжелой степени, осложненной сопутствующей соматоневрологической патологией;
2. с ОИ ПАВ, осложненной делирием;
3. при ОИ метанолом, этиленгликолем, изопропанолом и другими ПАВ, метаболизирующимися в токсичные соединения (летальный синтез) рекомендуется пациента экстренно перевести в токсикологическое отделение;
4. при ОИ вследствие употребления ПАВ при развитии у них сердечной, почечной или почечной недостаточности, рекомендуется пациента экстренно перевести в отделение реанимации соответствующего или общего профиля.

Рекомендуется пациентам с ОИ ПАВ с синдромом зависимости от ПАВ, после восстановления у них сознания и жизненно важных функций, предложить продолжить лечение в наркологическом стационаре.

Рекомендуется пациентам с ОИ ПАВ, употребляющим ПАВ с пагубными последствиями, после восстановления у них сознания и жизненно важных функций, предложить продолжить лечение в наркологическом стационаре или в дневном стационаре наркологического диспансера.

Показания для выписки:

Показанием для выписки из стационарного отделения является устранение психопатологических и соматоневрологических нарушений.