Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием

Для диагностики необходимо наличие состояния отмены и наличие делирия.

Диагностические критерии СО (F1х.3) по МКБ-10:

1. Должны иметься четкие данные о недавнем прекращении приема или снижении доз вещества после употребления этого вещества обычно в течение длительного времени и/или в высоких дозах;
2. Симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ;
3. Симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению данного вещества, и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством.

Диагностические критерии делирия (F05. по МКБ-10):

Должны присутствовать легкие или тяжелые симптомы из каждой из следующих групп:

1. измененное сознание и внимание (от оглушения до комы; сниженная способность направлять, фокусировать, поддерживать и переключать внимание);
2. глобальное расстройство познания (искажения восприятия, иллюзии и галлюцинации, в основном зрительные; нарушения абстрактного мышления и понимания с или без преходящего бреда, но обычно с некоторой степенью инкогеренции; нарушение непосредственного воспроизведения и памяти на недавние события с относительной 14 сохранностью памяти на отдаленные события; дезориентировка во времени и месте, а в более тяжелых случаях в месте и собственной личности);
3. психомоторные расстройства (гипо- или гиперактивность и непредсказуемость перехода от одного состояния к другому; увеличение времени; повышенный или сниженный поток речи; реакции ужаса);
4. расстройства ритма сон-бодрствование (бессонница или инверсия ритма сон/бодрствование);
5. эмоциональные расстройства, как например, депрессия, тревога или страхи, раздражительность, эйфория, апатия или недоумение и растерянность.

Нарушения развиваются в течение короткого периода времени (обычно от нескольких часов до нескольких дней), представляют изменение исходного уровня внимания, ориентировки и имеют тенденцию к флуктуации в течение дня. Нарушения не вызваны другим предшествующим, установленным или развивающимся нейрокогнитивными нарушением и не происходят в контексте сильно сниженного уровня сознания, такого как кома. История болезни, физический осмотр или результаты лабораторных исследований свидетельствуют о том, что нарушения являются прямым физиологическим последствием синдрома отмены алкоголя или, объясняется несколькими причинами, в том числе отменой алкоголя или другого психоактивного вещества.

Перед началом делирия могут возникать судорожные припадки.

Клиническая картина «классического» делирия описывается на примере СО алкоголя с делирием.

Начало развития алкогольного делирия без сопутствующей соматической или неврологической патологии наблюдается, как правило, через 48-72 часа после прекращения употребления алкоголя (алкогольный делирий может начаться внезапно уже через 8 часов после резкого сокращения/прекращения употребления алкоголя, особенно у пациентов, ранее переносивших алкогольные психозы и/или имеющие в анамнезе осложнения – состояния отмены алкоголя с судорогами).

Продромальными симптомы: плохой сон с частыми пробуждениями в состоянии тревоги, выраженный тремор, страх, тревога, потливость.

Выход из делирия может быть критическим (после глубокого продолжительного сна), литическим (сохраняются фрагментарные проявления психотического эпизода, отмечается выраженная эмоциональная лабильность и отвлекаемость внимания).

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на СО с делирием включать в анамнез сведения о длительности употребления алкоголя или других ПАВ, суточной толерантности, предыдущих обращениях за медицинской помощью, длительности ремиссии, перенесенных алкогольных (или интоксикационные) психозах, ЧМТ и нейроинфекциях, развитии судорожных припадков, сопутствующих соматических заболеваниях и данные семейного анамнеза. Жалобы описаны в разделе «Диагностика заболеваний или состояний» и соответствуют стадии заболевания.

Рекомендуется у всех пациентов оценивать наличие:

при СО алкоголя с делирием

1. глазодвигательных нарушений, атаксии и энцефалопатии (для ранней диагностики и своевременного начала терапии энцефалопатии Гайе-Вернике);
2. дизартрию, тетрапарез, астазию-абазию, нарушение сознания и симптомы межполушарной диссоциации (для дифференциальной диагностики с токсической энцефалопатией Маркиафавы-Биньями).

При СО седативных или снотворных веществ с делирием учитывать отсроченность развития абстинентных барбитуровых психозов, которые возникают на 3-8-е сутки отмены или резкого снижения суточных доз.

При СО опиоидов учитывать возможное развитие делирия (связанное с наличием примесей в героине;быстрой детоксикации при использовании бупренорфина, а также налтрексона, у пациентов, зависимых от метадона) с целью выбора правильной тактики лечения.

Всех пациентов с диагнозом с СО с делирием с целью оценки динамики состояния пациента и безопасности проводимой терапии рекомендуется обследовать соматическое и неврологическое состояние.

Рекомендуется всем пациентам с СО с делирием при утрате сознания использовать алгоритм ABCDE с целью быстрого выявления опасных для жизни проблем и назначения лечения для их устранения

Рекомендуется при СО с делирием использовать для оценки дозирования производных бензодиазепина шкалу оценки состояния отмены алкоголя CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment-Alcohol, revised scale) при наличии контакта с пациентом

Рекомендуется всем пациентам при СО с делирием использовать шкалу RASS. (шкала возбуждения-седации Ричмонда, Richmond Agitation-Sedation Scale) для оценки степени психомоторного возбуждения пациента и (или) уровня глубины седации.

Рекомендуется у пациентов с СО с делирием проводить химико-токсикологические исследования биологических жидкостей при необходимости дифференциальной диагностики и уточнения вида употребляемых психоактивных веществ в случае развития нетипичной клиники, при отсутствии или сомнительности анамнестических данных, при подозрении на сочетанное употребление ПАВ

1. при первичном скрининге: в моче методом ИХА
2. при обследовании с целью подтверждения диагноза: в моче и/или крови методами ГХ/МС или ВЭЖХ

Рекомендуется проведение общелабораторных методов исследования

ЭКГ (Рекомендуется до начала лечения для исключения острой сопутствующей патологии и оценки безопасности терапии выполнить регистрацию электрокардиограммы с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данных).

УЗИ брюшной полости, комплексное (при наличии показаний с целью диагностики острой патологии органов брюшной полости); Рентгенологическое исследование грудной клетки (при появлении лихорадки и утяжеления состояния пациента);

МРТ головного мозга с целью диагностики острой энцефалопатии Гайе-Вернике (при наличии не менее двух характерных клинических признаков энцефалопатии Гайе-Вернике);

КТ головного мозга (при СО с делирием с судорожными припадками с целью дифференциальной диагностики острых алкогольных энцефалопатий, отека мозга, бессимптомных инфарктов головного мозга, перенесённых транзиторных ишемических атак/инсультов, ЧМТ)

Рекомендуется пациентам СО с делирием в случае появления лихорадки и утяжеления состояния пациента рентгенологическое исследование грудной клетки (прицельная рентгенография органов грудной клетки или флюорография легких).

Нет.

1. обеспечить круглосуточное наблюдение, лечебно-охранительный режим, при необходимости применять физическое стеснение при психомоторном возбуждении или спутанном сознании, когда пациенты могут причинить вред себе и/или окружающим;
2. поддерживать проходимость дыхательных путей, осуществлять мониторинг функции внешнего дыхания с целью своевременной диагностики и предотвращения дыхательной недостаточности.

Необходимость применения мер физической фиксации должна быть обоснована и отражена в медицинской документации пациента (содержит мотивировку, время начала и отмены этой меры, описание изменений в дальнейшем состоянии пациента).

Для профилактики нозокомиальной пневмонии необходимы: поднятие головного конца кровати на 15-30 градусов, частая смена положения пациента, дыхательные упражнения, проведение перкуторного массажа грудной клетки при развитии гипоактивного делирия.

Медикаментозная терапия

Основная цель лечения пациентов с СО с делирием состоит в максимальном снижении риска развития осложнений и устранении психотической симптоматики.

1. при СО алкоголя с делирием фармакотерапия препаратами группы «Производные бензодиазепина» (парентерально Диазепам Бромдигидрохлорфенилбензодиазепина; перорально Хлордиазепоксид или Лоразепам);
2. при СО седативно-снотворных средств с делирием: препараты группы «Производные бензодиазепина», применяя схему постепенного снижения дозы препарата;
3. если у пациента в анамнезе отмечались судорожные припадки, добавлять к терапии препараты группы «Барбитураты и их производные» (Фенобарбитал);
4. при развитии резистентного СО с делирием с выраженным психомоторным возбуждением: препарат из группы «Производные бутирофенона» (Галоперидол);
5. обязательное введение Тиамина;
6. обязательное внутривенное введение Магния сульфата;
7. при СО с делирием, который не контролируется терапией на основе препаратов группы «Производные бензодиазепина»: Дексмедетомидин и Пропофол;
8. при некупирующихся симптомах активации симпатической нервной системы препараты группы «Бета-адреноблокаторы»: Атенолол, Бисопролол;
9. при выявлении нарушения водно-электролитного баланса (Na, K, Cl) проводить инфузионную терапию (АТХ B05BB «Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс») с целью коррекции;
10. при риске развития или выявленной недостаточности питания с целью предотвращения негативного влияния алиментарной недостаточности на клинические исходы рекомендуется использовать нутритивную поддержку (АТХ - B05BA - Растворы для парентерального питания);
11. при снижении сатурации кислорода менее 94% (при определении методом пульсоксиметрии) необходимо назначение оксигенотерапии.

Не рекомендуется:

1. использовать Галоперидол у пациентов с судорожными припадками и с травматическими повреждениями головного мозга в анамнезе, у пациентов с факторами риска развития нарушений ритма сердца, у пожилых пациентов с риском ишемических нарушений;
2. использовать при СО с делирием «Антипсихотические средства» в качестве монотерапии;
3. применять при СО с делирием препараты группы «Алифатические производные фенотиазина».

Психотерапия

Семейное клинико-психологическое консультирование для членов семьи пациента с целью информирования их о хроническом характере заболевания.

Оценка эффективности и безопасности лечения

Основными критериями оценки являются:

• критерий эффективности медикаментозного лечения: стабилизация психофизического состояния больного;
• критерии оценки качества специализированной медицинской помощи: выполнение полного перечня утвержденных манипуляций и мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение

Реабилитация пациентов должна быть предусмотрена после купирования делирия, если будет отсутствовать симптоматика, соответствующая диагностическим критериям «Амнестического синдрома» (F1x.6) или «Резидуальным или отсроченным психическим расстройствам» (F1x.7).

Профилактика и диспансерное наблюдение

Основными мероприятиями по профилактики СО с делирием являются снижение уровня предложения и потребления ПАВ, в особенности алкоголя, снотворных и седативных средств.

Диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением ПАВ (Приказ 1034н и Приказ 573н).

Организация оказания медицинской помощи

Рекомендуется при обращении пациента с подозрением на СО с делирием в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи выполнить осмотр врачом-психиатром- наркологом и/или врачом анестезиологом-реаниматологом и/или врачом психиатром не позднее 1 часа от момента поступления в стационар с целью установления диагноза и определения лечебной тактики.

Осуществлять лечение СО с делирием необходимо в условиях стационара (отделения анестезиологии-реанимации, отделении интенсивной терапии или реанимации/ отделении неотложной наркологической помощи).

Показания для госпитализации:

Госпитализация пациента с клинической картиной синдрома отмены с делирием в отделения неотложной наркологической помощи, палаты (блока) реанимации и интенсивной терапии наркологического диспансера и иных медицинских организаций соматического профиля, осуществляется без согласия пациента на основании решения консилиума врачей, учитывая состояние пациента, не позволяющее ему выразить свою волю и необходимость медицинского вмешательства по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни больного в соответствии со ст.20.п.10 Федерального закона от 21.11.11 №323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

При госпитализации пациента в психиатрический стационар с клинической картиной синдрома отмены с делирием оформлять недобровольную госпитализацию в соответствии с основаниями статьи 29 Закона РФ от 02.07.1992 N 3185-1 (ред. от 04.07.2023) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Показания для амбулаторного лечения:

Лечение осуществляется в условиях стационара (отделения анестезиологии-реанимации, отделении интенсивной терапии или реанимации/ отделении неотложной наркологической помощи) общесоматических больниц или наркологических диспансеров/наркологических больниц; в отделенияx неотложной наркологической помощи наркологических диспансеров/наркологических больниц.

Показания для выписки:

Показанием для выписки из стационарного отделения является устранение симптоматики ААС с делирием. Устранение симптоматики ААС объективизируется по шкале CIWA-Ar: сумма баллов должна составлять от 0 до 8.